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PKV - Wie wird im Leistungsfall abgerechnet?

Werden von Ihnen Rechnungen oder Belege Ihrer ambulanten oder stationären Heilbehandlung bei Ihrer Privaten Krankenversicherung eingereicht, werden zuallererst folgende Angaben formal überprüft:

- Übereinstimmung der Personenangaben auf den Belegen mit denen des Versicherten
- Genaue Bezeichnung der behandelten Krankheiten
- Angabe der jeweils angewendeten Gebührenordnung
- Datum der Leistungserbringung
- zugrundegelegte Gebühren- und Steigerungssätze
- besteht Beihilfeanspruch ? (z.B. bei Beamten)
- Art der Unterkunft
- Pflegesätze
- Sonderentgelte
- Fallpauschalen
- Arzneimittelpreis (Stempel der Apotheke)

 

Leistungen des Arztes
Grundlage für die Rechnungskalkulation der Arztaufwendungen ist die sog. Gebührenordnung für Ärtze (GOÄ). Ein jeder Arzt ist daran gebunden, erbrachte Leistungen nach der GOÄ abzurechnen. Nach der Gebührenverordnung werden medizinisch notwendige Leistungen von notwendig hinausgehenden medizinischen Leistungen unterschieden (weitere Infos >>>)

Steigerungssätze
Über die normale Behandlungsgebühr hinausgehend dürfen Ärzte einen begrenzten Steigerungssatz in Rechnung stellen. Dieser Steigerungsfaktor wird mit der Gebühr der Rechnungsstellung multipliziert Welchen Steigerungssatz der Arzt nimmt, hängt von dem Umfang, der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand der individuellen Behandlung ab.

Der Schwellenwert bei persönlich ärztlichen Leistungen beträgt das 1- 2,3 -fache. Unter einer Begründungspflicht fallen die Steigerungsfaktoren 2,4 3,5. Hier muss der Arzt genau begründen, warum die Leistung mit dem jeweiligen Faktor multipliziert wurde, z.B. bei umfangreicher Behandlung.

Bei medizinisch-technischen Leistungen beträgt der Schwellenwert / Regelhöchstsatz 1-1,8. Eine Begründungspflicht wird vom Gesetzgeber zwischen 1,9 und 2,5 verlangt.

Laborleistungen (z.B. Herstellung von Zahnspangen) wird ein Höchstsatz von 1- 1,15 vorgeschrieben. Eine Begründungspflicht kommt hier zwischen 1,16 und 1,3 zum tragen.



Abrechnung der Krankenhausleistungen
Für erbrachte Krankenhausleistungen wird ein Basis- und Abteilungspflegesatz zugrundegelegt, der für alle Krankenhausabteilungen gleichermaßen gilt. Der Basis-Pflegesatz beinhaltet unter anderem Unterbringungskosten und ärztliche Verpflegungskosten, sowie Kosten, die nicht unmittelbar einer Abteilung zugeteilt werden können. Zum Abteilungspflegesatz zählen unter anderem ärztliche und pflegerische Leistung der jeweiligen Abteilung.

Für Operationen werden festgesetzte Pauschalzahlungen vergütet. Der Abteilungspflegesatz wird in bestimmten Fällen dann um einige Prozentpunkte gekürzt (i.d.R. 20%)

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